Stefano Salvatore
Responsabile Unità Funzionale di Uroginecologia, Ospedale San Raffaele di Milano
Nella pratica quotidiana quanto spesso capita al ginecologo di affrontare con le proprie pazienti le problematiche legate all’incontinenza urinaria?
L’incontinenza urinaria è un sintomo piuttosto frequente tra le donne. Dovrebbe essere buona norma da parte del ginecologo indagare in ogni paziente le problematiche legate all’incontinenza urinaria. Non sempre, tuttavia, esiste una competenza in grado di affrontare tali aspetti che, quindi, vengono volutamente omessi o spiegati alla paziente come qualcosa di quasi fisiologico, conseguenza dell’età. Vorrei invece sottolineare come proprio il ginecologo, inteso quale medico della donna, abbia il dovere di seguire le proprie pazienti nelle varie fasi più criticamente correlate all’incontinenza urinaria, quali il parto e la menopausa, suggerendo le metodiche diagnostiche e terapeutiche più opportune. Ed anche qualora non ci si sentisse competenti in materia, esistono diversi Centri di riferimento uroginecologici distribuiti sul territorio nazionale a cui affidare le pazienti affette da questa condizione.
C’è una difficoltà di comunicazione da parte delle donne rispetto a questo problema?
L’incontinenza urinaria, pur avendo un importante impatto sulla qualità di vita, risulta ancora oggi imbarazzante. Spesso le donne non riferiscono spontaneamente tale disturbo. Risulta quindi necessario indagarlo specificamente, anche in considerazione dell’importante prevalenza del problema: è noto che una donna su 4 può avere avuto esperienza di incontinenza urinaria. Per cercare di affrontare il problema dell’imbarazzo, sono stati creati questionari specifici per tale condizione. Anche questi, in genere, risultano più affidabili se la paziente li autocompila separatamente dal medico, come a costituire una forma di tutela e di privacy.
Quali sono le opzioni terapeutiche attualmente a disposizione?
Un primo approccio all’incontinenza urinaria, dopo una corretta diagnosi, è sicuramente di tipo comportamentale, cercando di ridurre tutti i fattori che possono interferire con la continenza (ad es. dieta nelle pazienti soprappeso, riduzione di cibi piccanti o bevande frizzanti o dotate di attività diuretica etc.). Successivamente, o in parallelo, è consigliabile un trattamento riabilitativo del pavimento pelvico e la rieducazione vescicale volti a migliorare l’efficacia delle componenti muscolari sfinteriche o il controllo della minzione. Se questi iniziali interventi non sono efficaci, si rende necessario passare a trattamenti terapeutici più importanti naturalmente basandosi sul tipo di incontinenza (da sforzo, da urgenza o mista).
Nel primo caso la perdita urinaria avviene in concomitanza di eventi banali quali un colpo di tosse, una risata, il sollevamento di un peso, etc. Il trattamento oggi più utilizzato consiste in un intervento chirurgico mini-invasivo, della durata di circa 15 minuti, che richiede in genere una notte di ospedalizzazione e consiste nel posizionare una benderella (sling) sotto l’uretra. Tale intervento ha un’ottima efficacia e non comporta cicatrici visibili.
Nel caso dell’incontinenza da urgenza, invece, dopo un approccio conservativo come quello descritto sopra si passa ad un trattamento farmacologico in grado di interagire efficacemente sia sul disturbo dell’urgenza di urinare che sull’incontinenza. I farmaci disponibili fino ad oggi nel trattamento di prima linea dell’incontinenza urinaria associata a Sindrome della Vescica Iperattiva sono gli antimuscarinici, come la solifenacina succinato, che agendo sui recettori muscarinici presenti sul muscolo detrusore vescicale e nell’uretra riducono i sintomi di urgenza, frequenza e perdita di urine. Quanto ai nuovi farmaci, le percentuali di miglioramento e cura, così come la tollerabilità dei nuovi farmaci sono invece decisamente buone. Tuttavia in coloro che non dovessero rispondere alla terapia farmacologica, esistono procedure definite di neuromodulazione che, con invasività diversa, sono in grado di “riprogrammare” in molti casi la vescica.
Qual è lo scenario futuro dei trattamenti? Quali sono le terapie innovative in arrivo e quali vantaggi portano?
Per quanto riguarda scenari di trattamento futuri, ancora una volta è importante distinguere l’incontinenza da sforzo, dove le percentuali di successo delle attuali terapie chirurgiche risultano già molto alte e difficilmente migliorabili in maniera significativa e l’incontinenza da urgenza. Per quest’ultima ci si aspetta farmaci con un profilo di efficacia e tollerabilità sempre crescente in modo da consentire un’aderenza della paziente al trattamento a lungo termine. Molecole nuove, già ampiamente studiate, si stanno affacciando anche sul mercato Italiano. La più promettente in tal senso è mirabegron*, approvato dall’EMA in Europa per il trattamento dell’incontinenza da urgenza nei pazienti con Vescica Iperattiva. Mirabegron è il primo di una nuova classe di farmaci caratterizzato da un meccanismo del tutto innovativo rispetto agli antimuscarinici: agonista dei recettori beta-3-adrenergici presenti sulla vescica, si lega ad essi attivandoli con conseguente rilasciamento dei muscoli vescicali. Questo ed altri farmaci in studio, porteranno indubbi vantaggi anche sotto il profilo della tollerabilità. Infatti gli studi dimostrano che l’incidenza dell’evento avverso più comune e fastidioso associato ai farmaci antimuscarinici, la secchezza delle fauci, con mirabegron risulta simile a placebo. I nuovi farmaci costituiranno un’importante alternativa a quanto già disponibile, rendendo l’armamentario terapeutico a nostra disposizione ancora più efficace.
Qual è l’impatto della non rimborsabilità di queste terapie sulla vostra attività di medici e sui vostri pazienti?
La non rimborsabilità dei farmaci per l’incontinenza da urgenza (Vescica Iperattiva) costituisce un importante elemento di frustrazione per la paziente in primo luogo, ma anche per il medico. Il costo del farmaco infatti costituisce spesso motivo di interruzione del trattamento, anche in presenza di efficacia terapeutica. Dal punto di vista clinico si convive nel nostro Paese col paradosso del rimborso dei pannolini/pannoloni per l’incontinenza urinaria (cosa peraltro giusta in un Paese civile), che non costituiscono trattamento ma, semmai ausilio a convivere in maniera dignitosa con tale condizione, mentre il farmaco, che è un trattamento efficace, la paziente se lo deve pagare. Ciò è inoltre discriminante dal momento che in gran parte della Comunità Europea tali farmaci, proprio perché giudicati efficaci e sicuri, sono rimborsati almeno parzialmente. Ci auguriamo tutti, medici e pazienti, che questa anomalia venga rapidamente affrontata dalle autorità competenti.
* Mirabegron in Italia non è ancora disponibile.
