La sig. ra S.R. di 72 anni giunge in Pronto Soccorso accompagnata dai soccorritori del 118 perché da circa due ore avverte palpitazioni, senso di peso al centro del petto, nausea, profonda stanchezza e mal di testa. Il medico intervenuto al domicilio della paziente aveva riscontrato valori pressori di 180/110 mmHg. La paziente riferisce inoltre che tale sintomatologia anche se attenuata sarebbe presente da alcuni giorni. In anamnesi farmacologica si rileva ipertensione arteriosa in trattamento con ace inibitori e idroclorotiazide, BPCO in trattamento con cortisonici, LABA per via inalatoria, e teofillina; ipertiroidismo da pregresso morbo di Basedow-Graves in trattamento antitiroideo con Metimazolo 5 mg in dose singola, da poco modificata (la paziente assumeva fino a circa due settimane prima un dosaggio di 15 mg), carvedilolo 12 mg. Sempre due settimane fa, sospendeva anche i betabloccanti in seguito ad un riferito calo pressorio. Dall’anamnesi remota risulta che la paziente è stata ricoverata oltre venti anni fa per scompenso tiroideo e circa dieci anni fa per BPCO riacutizzata. Nega interventi chirurgici. Riferisce familiarità per distiroidismo. La paziente non svolge alcuna attività fisica. Dalla visita si evidenzia profonda astenia, esoftalmo bilaterale, eritema alle congiuntive. Cute lievemente disidratata, polipnea, polso rapido e frequente, all’auscutazione toni 2, parafonici,tachicardici. Pressione sanguigna :170/90 mmHg. Frequenza cardiaca:140/m interrotta da extrasistoli. All’addome, piano, trattabile, dolente lungo la cornice colica alla palpazione profonda. Timpanismo diffuso e borborigmi frequenti. Alvo canalizzato a feci e gas. Elettrocardiogramma: tachicardia parossistica sovra ventricolare. Frequenza 144/m. SaO2: 92%. A questo punto veniva richiesta una consulenza cardiologica.La cardiologa applicava alcune manovre fisiche nel tentativo di determinare temporaneamente un blocco del nodo atrioventricolare attivando il sistema nervoso parasimpatico e in dettaglio il nervo vago, che conduce gli stimoli parasimpatici al cuore. Per questo motivo tali manovre sono definite “manovre vagali”.
Fra queste, è stata tentata per prima la manovra di Valsalva. Essa funziona perché, aumentando la pressione all’interno del torace, stimola i barocettori (recettori di pressione) nell’arco aortico. Per effettuare la manovra, la paziente trattiene il respiro e provare ad espirare forzatamente, come durante lo sforzo della defecazione. Altre manovre vagali, meno in uso, comprendono il trattenere il respiro per qualche secondo, la tosse e l’immersione del viso in acqua fredda per il riflesso di immersione, bere acqua fredda e assumere la posizione a testa in giù. In ultimo è stata tentato il massaggio del seno carotideo, praticato alterando la compressione del bulbo di una delle arterie carotidi a livello del collo. Tuttavia le manovre vagali non sono risultate efficaci nel caso descritto. E’ stato necessario intervenire farmacologicamente.
Useremo Adenosina o verapamil nella TPSV?
E’ stata recentemente pubblicata dall’EJEM una metanalisi sull’efficacia e sul profilo di sicurezza dei due farmaci comunemente utilizzati in questa sindrome: adenosina e verapamil. Eur J Emerg Med. 2011 June; 18(3):148-52. I risultati ottenuti analizzando 8 trials hanno evidenziato l’efficacia di entrambe le molecole nel ripristino del ritmo sinusale e che tale efficacia sovrapponibile si attesta intorno al 90%. Per rispondere alla domanda si devono considerare gli effetti collaterali di entrambi i farmaci ed anche i loro costi. L’adenosina ha mostrato una percentuale inferiore di effetti collaterali ed in particolare di ipotensione. Nel nostro caso è stato preferito il verapamil anche per sfruttare a nostro vantaggio tale effetto secondario ma anche perché l’adenosina somministrata in bolo sembra essere meno efficace nei soggetti che utilizzano terapie a base di metilxantine .In particolare due fiale di verapamil da 5 mg in bolo lento (circa 1,5 minuti) monitorando attentamente l’ecg. Il ripristino del ritmo sinusale è avvenuto dopo cinque minuti e anche clinicamente la paziente si è stabilizzata. A questo punto dopo un osservazione breve di 1 ora la paziente è stata dimessa aggiungendo alla terapia domiciliare Bisoprololo 1.25 mg a scopo profilattico consigliando inoltre controlli endocrinologici e pneumologici.
Dott. Giovanni Tanzi,
