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La sfida delle infezioni ospedaliere, fra resistenze batteriche e spending review

Se ne discute da anni ma oggi, con i tagli alla sanità ed alla spesa farmaceutica, rischia di diventare la vera emergenza del secolo: parliamo delle infezioni che si contraggono in ospedale (ICA: infezioni correlate all’assistenza), spesso associate a procedure assistenziali e difficili da controllare con gli antibiotici a disposizione.Come fronteggiare questa sfida che impegna la sanità pubblica a tutti i livelli? Come perseguire la cura di infezioni gravi, in molti casi resistenti agli antibiotici che colpiscono pazienti fragili ed hanno elevata letalità, in un momento in cui la parola d’ordine è risparmiare ?

Molteplici sono i fronti d’intervento: epidemiologia delle infezioni attraverso la sorveglianza, e poi prevenzione, diagnosi rapida ed accurata, terapia appropriata e tempestiva.

Epidemiologia

Oggi la situazione delle infezioni nosocomiali è davvero preoccupante in tutti gli ospedali italiani, specialmente a causa della diffusione di Klebsiella pneumoniae produttore di carbapenemasi KPC (un enzima che inattiva gran parte degli antibiotici). La Klebsiella, normalmente ospitata nell’intestino umano, colpisce per lo più i pazienti ricoverati nelle terapie intensive e esposti a ventilatori, i portatori di cateteri intravascolari o ammalati trattati a lungo con antibiotici. Le infezioni cui dà seguito sono  polmoniti (di solito associate a ventilazione meccanica e tracheotomia),  infezioni delle vie urinarie (da catetere) e le sepsi correlate al catetere venoso centrale. Le opzioni terapeutiche sono molto limitate: tigeciclina, gentamicina, colistina e fosfomicina sono gli unici antibiotici che l’antibiogramma indica come attivi ma alcuni di essi comportano effetti collaterali, altri sono difficili da reperire. Inoltre, poiché non possiedono una rapida e spiccata attività battericida ed hanno un profilo cinetico-dinamico modesto, vengono utilizzati in associazione e ad alto dosaggio.

Prevenzione delle ICA

Sul fronte della prevenzione la sorveglianza continua e la stretta osservanza dei protocolli assistenziali (isolamento dei pazienti colonizzati o infetti, norme igieniche etc.) riveste un ruolo fondamentale. A puro titolo esemplificativo, in Israele è stato possibile mettere sotto controllo l’epidemia da Klebsiella resistente ai carbapenemici con l’isolamento a coorte e con uno staff dedicato.

Diagnosi rapida

La moderna microbiologia permette di accorciare i tempi di isolamento ed identificazione dei microrganismi e quelli dei test di suscettibilità agli antibiotici. Poter disporre di un servizio h 24 per 365 giorni all’anno rappresenta, per un ospedale moderno e di terzo livello, un requisito indispensabile.

Terapia appropriata

Perseguire l’appropriatezza terapeutica significa usare gli antibiotici giusti e necessari, nelle giuste dosi e per il tempo adeguato, limitandone al massimo l’uso empirico. Combattere la spirale dell’empirismo (la sequenza febbre=infezione=antibiotico) è lo strumento più importante  per limitare l’abuso di antibiotici e controllare l’emergenza delle resistenze batteriche.

Antimicrobial stewardship: i programmi di prescrizione antibiotica assistita

Sul fronte organizzativo è invece necessario creare uno staff specialistico multidisciplinare (intensivisti, ematologi, infettivologi, microbiologi, farmacologi) che metta a punto protocolli diagnostico-terapeutici mirati ai singoli gruppi di pazienti a rischio per contenere la resistenza antimicrobica, ridurre l’utilizzo dei farmaci, ridurre gli eventi avversi legati all’uso improprio degli antimicrobici, ridurre i costi.

Terapie sperimentali: il ruolo della ricerca indipendente

Le industrie farmaceutiche hanno da tempo abbandonato la ricerca su nuovi antibiotici poiché troppo lunga e poco redditizia. E’ quindi necessario che la ricerca indipendente si concentri su nuove modalità di utilizzo dei vecchi antimicrobici (alti dosaggi, associazioni sinergiche).In tema di sinergismi antibiotici si sono concentrate le ricerche condotte presso il Laboratorio di microbiologia dell’Unità operativa di Malattie infettive dell’Aoup, che hanno permesso di dimostrare la potenziale utilità dell’associazione colistina-rifampicina per le infezioni da Pseudomonas, Acinetobacter e Klebsiella, in particolare anche verso i pericolosi ceppi resistenti alla colistina. E’ necessario quindi proporre ai Comitati etici i protocolli terapeutici sperimentali da utilizzare nei pazienti infetti per tutelare i diritti dei pazienti e per operare con correttezza.

Preservare spazi e risorse da dedicare alla ricerca è un imperativo per un ospedale di terzo livello, pena il rapido scadimento del livello assistenziale

Spesa farmaceutica e Spending Review

La spesa per farmaci antinfettivi dell’Aoup (dati 2011) ammonta al 25% del totale (56 milioni) della spesa farmaceutica: 7.5 milioni di euro l’anno per antiretrovirali, 4,5 per antibiotici e 2 per antifungini. La finanziaria regionale ha posto per il 2012 l’obiettivo di un risparmio del 7%, cui si è aggiunta una ulteriore stretta, sui circa 1,5 miliardi di euro spesi nel 2011 per farmaci e dispositivi.

Il progetto specifico dell’Aoup sviluppato dal 2010 ha prodotto un risparmio superiore al milione di euro enfatizzando la scelta competente e responsabile dei clinici prescrittori, senza ricorrere a drastiche misure limitative. Il contenimento della spesa farmaceutica deve essere perseguito attraverso l’appropriatezza prescrittiva poiché questa genera risparmio, mentre non è vero il contrario.

La sfida posta dall’attuale epidemia di infezioni da  Klebsiella è quindi una concreta occasione per il sistema sanitario toscano di adeguare il proprio assetto organizzativo. Infettivologi, microbiologi, farmacologi e farmacisti, igienisti ospedalieri, esperti del rischio clinico, debbono costituire un team multidisciplinare da affiancare ai clinici ed al personale infermieristico dei reparti interessati dall’epidemia per una sua adeguata gestione e controllo. Gli antibiotici sono uno strumento terapeutico nelle mani di tutti gli operatori sanitari, in ospedale e fuori, e spesso anche oggetto di auto-prescrizione non sanitaria. Se la resistenza antibiotica è direttamente proporzionale all’uso degli antibiotici, occorre fare ogni sforzo per contenerne l’uso improprio. Resistere alla tentazione dei tagli trasversali, del semplice razionamento, essendo capaci di identificare priorità assolute come la ricerca indipendente – ad es. nel campo delle infezioni ospedaliere – rappresenta un requisito irrinunciabile per  preservare la mission del nostro servizio sanitario: curare ed evitare le morti evitabili.

Per discutere di tutte queste problematiche Pisa, come ogni anno, ospita – dal 19 al 21 novembre, all’Hotel San Ranieri (inizio, ore 13) – i massimi esperti italiani alla VII edizione del Corso avanzato di terapia antibiotica, diretto dal Dr. Francesco Menichetti. Il titolo scelto quest’anno è: “La sfida della resistenza antimicrobica: tra nuovi farmaci e nuove strategie terapeutiche”, con un Focus sul HIV ed epatite (edm).

 

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