Prende il via domani a Firenze il quinto congresso della Società Italiana sulla Qualità e Sicurezza nei Trapianti (SISQT), che si tiene per la prima volta quest’anno congiuntamente al congresso dell’International Transplant Nurses Society (ITNS) dando così vita a un modello d’integrazione interdisciplinare tra medici, infermieri e personale di assistenza sanitaria (biologi, tecnici dei servizi sanitari, psicologi). Presidente del congresso e della SISQT è il professor Franco Filipponi, Direttore dell’unità operativa di Chirurgia Epatica eTrapianto di Fegato, dell’azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Questi i temi principali del congresso:
I costi. Tema principale dell’edizione 2013 del congresso annuale SISQT è la sostenibilità, un elemento di grande attualità sia a livello nazionale, che internazionale. Per avere la possibilità di continuare a fare trapianti di organo è necessario ottimizzare le risorse e, oggi più che mai, evitare sprechi, visti i costi elevatissimi di queste procedure. Un trapianto di fegato negli Usa costa circa 200.000 dollari, mentre in Italia per questa procedura si spendono 90.000 euro, cioè circa la metà. Questa differenza sostanziale è legata al fatto che i trapianti d’organo negli USA si fanno solo in grandi istituzioni private, alle quali si può accedere solo con assicurazioni importanti e solo lasciando una ‘caparra’ pari al 90% del costo totale. Completamente diversa è la situazione in Europa, dove i trapianti d’organo possono essere fatti solo nelle strutture pubbliche, dove si tutelano con l’anonimato sia le famiglie del donatore che del ricevente e a costi estremamente ridotti rispetto agli Stati Uniti.
I farmaci immunosoppressori, fondamentali per la riuscita del trapianto incidono per il 25% dei costi totali. Dal 2°al 5° anno, la principale voce di costo (circa il 60% del totale) per un trapiantato è data dalla spesa per i farmaci immunosoppressori. I farmaci generici in questo campo sono mal visti da tutto il mondo trapiantologico perché questi farmaci hanno delle loro peculiarità che li rendono inadatti: avere delle significative variazioni fra i vari farmaci generici. Questa voce di spesa dunque al momento non appare comprimibile. Né è al momento assolutamente immaginabile di poter fare trapianti senza immunosoppressori, anche se tutto il mondo lavora da anni al sogno di poter realizzare un giorno un trapianto di un organo ‘solido’ senza bisogno di ricorrere ai farmaci immunosoppressori. Per ora i farmaci immunosoppressori dunque dobbiamo continuare ad utilizzarli e devono essere di altissima qualità e di efficacia sempre riproducibile. Raramente si sono osservati casi in cui dopo 10-15 anni dal trapianto è stato possibile abbandonare il farmaco immunosoppressore, ma si tratta di casi aneddotici.
Le novità in campo farmacologico. Da alcuni anni disponiamo di farmaci molto importanti sul versante dell’immunosoppressione e altri sono all’orizzonte; ma la vera novità nel campo dei trapianti arriverà con il prossimo autunno quando saranno disponibili i nuovi anti-virali diretti contro il virus dell’epatite C (boceprevir e telaprevir). Mentre disponiamo dall’ inizio degli anni 2000 di antivirali anti epatite B, ancora non avevamo nulla contro il virus dell’epatite C e questo poneva seri problemi di gestione dei pazienti trapiantati con infezione cronica da HCV.
I trapianti di staminali. Di recente ha fatto un grande clamore il caso Stamina. Ebbene va detto e ribadito a chiare lettere che al momento le staminali non rappresentano un’alternativa terapeutica valida e realistica nel campo dei trapianti. Non abbiamo, se non in alcune rare malattie ematologiche, una cellula staminale in grado di indurre un beneficio a carico degli organi solidi, quali fegato, rene, cuore. Siamo in una fase ancora di ricerca, puramente sperimentale. Di certo, tutti i centri ricerca del mondo stanno lavorando a questo tema che rimane tuttavia, oggi come oggi, più una chimera che altro, al di là del contesto ematologico.
Le infezioni emergenti nel campo dei trapianti. Importante l’impatto dei nuovi virus, ma anche il ritorno di molte malattie che forse avevamo ormai ‘archiviato’ e che invece, con l’arrivo dei nuovi migranti, stanno riproponendosi nel mondo occidentale. Penso alla tubercolosi ma anche a tutta una serie di parassitosi, quali la scabbia. Si tratta di un nuovo challenge, vista la scarsa conoscenza di queste malattie da parte dei medici ormai non più abituati a vederle da decenni.
I trapianti ‘estremi’: sicuramente si tratta di numeri molto limitati che riguardano tecniche e modalità ancora pionieristiche. Però sappiamo bene che sono stati realizzati alcuni trapianti con risultati non indifferenti sia per la faccia che per la mano, che per le braccia. Abbiamo dunque queste nuove possibilità, che possono tuttavia comportare dei gravi problemi di accettazione psicologica. Come insegna il caso del primo trapiantato di mani, sopravvissuto due anni al trapianto e poi suicidatosi perché non riusciva ad accettare come sue le mani di un ‘altro’. Questo a riprova del fatto che il mondo dei trapianti non ha nulla a che fare con le modalità assistenziali tradizionali. I problemi di ‘riconoscimento’ sono molto importanti soprattutto nei primi 12 mesi.
Il follow up del trapiantato. Lo studio B-SERIOUS. Abbiamo compreso tutti con chiarezza che l’aderenza alle terapie nel mondo dei trapianti ma non solo, è l’aspetto fondamentale. Un paziente che non riesca ad avere comportamenti utili alla gestione dell’organo che ha ricevuto, diventa un serio problema perché è un paziente che è stato mal valutato e mal selezionato. C’è un 33% circa di pazienti che nel tempo ricadono nelle loro abitudini precedenti (alcolismo, abuso di sostanze di varia natura, ecc). E questo è uno degli elementi che ormai abbiamo ben chiarito e sul quale ci stiamo impegnando in maniera molto puntuale, perché questo significa, da una parte che un fegato o un rene o un cuore dati a quel paziente rappresentano una risorsa mal utilizzata; dall’altra che tutto questo si trasformerà in un disastro per il ricevente, che ha deciso con quell’atteggiamento purtroppo di non continuare a vivere
Il fumo. Rappresenta l’ultima frontiera, nel senso che fino ad oggi si continuava a dare la precedenza ad altre problematiche (es. alcolismo), senza pensare troppo al fumo. Invece ormai abbiamo focalizzato alcuni aspetti, quali ad esempio che le sostanze nocive contenute nel fumo si depositano nel fegato trapiantato; allo stesso tempo il fumo provoca anche un danno estremamente importante che può colpire ogni organo. Anche il fumo rappresenta dunque un problema di mancata aderenza, qualora si intenda andare al trapianto avendo ancora il fumo a disposizione. Anche il fumo dunque rientra nelle mancate aderenze e può diventare anche un criterio di esclusione dal trapianto. Un paziente che fuma 40 sigarette al giorno ha un criterio di controindicazione evidente al trapianto. Viceversa se il paziente riesce a rinunciare al fumo, viene immediatamente ripreso in considerazione per il trapianto.
La sostenibilità dei trapianti. Nella crisi a mio avviso si possono trovare degli spazi anche importanti per riuscire a migliorare alcuni aspetti della sanità. Nel caso del trapianto di fegato ad esempio,molto importante è cercare di anticipare i tempi del trapianto di un anno- un anno e mezzo per avere un paziente in condizioni migliori e che potrà avere la possibilità di uscire dall’intervento più rapidamente, in 10-15 giorni. Nello stesso tempo è fondamentale esercitare unfollow up, un controllo periodico, molto stretto.
