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Come trattare e prevenire una colica renale

La calcolosi del rene è una patologia in forte crescita nel mondo occidentale. Nella stragrande maggioranza dei casi la formazione di un calcolo è la conseguenza di squilibri nutrizionali e della sedentarietà. Tale patologia interessa più del 10% della popolazione. 1In Italia l’insorgenza di nuovi casi per anni è di circa 250000 , 40000 dei quali devono ricorrere a qualche cura medica o chirurgica. 2Il rischio di recidiva dopo 10 anni è di un soggetto su due. L’urolitiasi prevale tra i 20 ed i 40 anni di età, anche se la sedentarietà costretta in pazienti in età geriatrica scatena ricadute in questa fascia demografica.3L’eziopatogenesi della calcolosi si estrinseca nello squilibrio all’interno delle vie escretrici tra minute concrezioni originate contemporaneamente dall’aggregazione e dalla precipitazione di cristalli poco solubili nelle urine,  ed elementi che vi si oppongono quali magnesio, potassio e citrati.

 

1L’80% dei calcoli sono formati da cristalli di ossalato e da calcio, in caso di calcolosi da acido urico l’incidenza è del 5-15%;
la calcolosi mista (ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio)  incide per il 5-10%; i calcoli costituiti da cistina l’ incidono  nell’ 1-2% dei nuovi casi per anno; infine se la struttura del calcolo si riscontrano xantine, ipoxantine, colesterolo,  la loro incidenza  è  inferiore all’1%. 2Clinicamente la calcolosi si manifesta con una colica renale nel 20% dei casi. Dolore in sede lombare ed in particolare a partenza dalle logge renali, spesso si irradia all’ inguine fino al testicolo nell’uomo ed alle grandi labbra nella donna. Spesso è accompagnato da sintomatologia sistemica come nausea e/o vomito, oligo/anuria, disuria, micro o macroematuria, febbre, brivido. Dal punto di vista diagnostico spesso si riscontriamo urine torbide, maleodoranti che all’esame microscopico evidenziano infiammazione e/o un infezione, presenza di sangue e leucociti nel sedimento. Il paziente è molto sofferente, ne trova sollievo nel riposo a letto poiché non esiste una posizione antalgica. L’ecografia renale e delle vie escretrici consente una diagnosi differenziale tra la calcolosi e coaguli ematici e/o neoplasie renali, quindi  di evidenzia eventuali dilatazioni (idronefrosi) del rene o degli ureteri, segnala segni di pielonefrite e/o di ascessi renali. Le dimensioni del calcolo influenzano la terapia. La colica renale è la manifestazione clinica della migrazione  di piccoli frammenti. In tutti i casi di calcolosi va intrapresa una cura idropinica bevendo 2-3 litri di acqua oligominerale o altre bevande a cui si possono associano integratori a base di magnesio, potassio e citrati. Queste molecole riducono la “Cristallizzazione” dell’ossalato e del fosfato di calcio. Difficilmente calcoli maggiori di 0,6 cm passano spontaneamente.

In questo caso si ricorre a metodiche urologiche, si segnalano

  • LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
  • ESTRAZIONE ENDOSCOPICA O PERCUTANEA (CALCOLI MAGGIORI DI 3 cm, ANOMALIE DEL RENE O DELLE VIE ESCRETRICI)
  • TERAPIA CHIRURGICA (Oggi raramente utilizzata; in caso di calcoli voluminosi, ostruenti e deformati che abbiano compromesso irrimediabilmente in rene, oppure in caso vi siano fattore extra-renali compressivi come cisti parapieliche, sclerolipomatosi o vasi anomali)

 

La litotripsia extracorporea ad onde d’urto nel 70% dei casi risolve la calcolosi frantumando in calcolo e facilitandone l’espulsione naturale. Si ottiene1con un risultato positivo del 90% per calcoli fino a 10 mm, del 75% per calcoli tra i 10 e 20 mm e di circa il 60% per calcoli fino a 25 mm di diametro.  Le percentuali di bonifica completa decrescono in media dall’80% per i calcoli della pelvi renale al 70% per quelli dei calici superiori fino a circa il 50-60% per quelli dei calici inferiori. La ridotta percentuale di successo per i calcoli dei calici inferiori dipende più che da un difetto di frantumazione da una ridotta eliminazione dei frammenti creatisi con la litotrissia. A livello ureterale l’ESWL può essere  favorevole nel 60-90% dei casi con calcoli del tratto prossimale dell’uretere e nel 50-80% nel tratto intermedio.

 

CONTROINDICAZIONI ALLA LITOTRISSIA   ESWL
La litotrissia extracorporea ad onde d’urto presenta tuttavia anche delle controindicazioni alla sua applicazione, suddivise in assolute e relative.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

  1. Gravidanza
  2. Diatesi emorragica in corso di gravi coagulopatie

 

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

  • Gravi aritmie;
  • La presenza di pace-maker ;
  • La giovane età del paziente. Nei bambini infatti l’estrema vicinanza   potrebbe al polmone potrebbe predisporre allo sviluppo di emorragie alveolari durante il trattamento ESWL, evitabili mediante la schermatura del torace con una lamina di polistirolo.
  • Infezioni urinarie in atto;
  • Grave scoliosi;
  • Calcificazioni dell’aorta addominale e dell’arteria renale;
  • Disturbi neurologici;
  • Obesità di alto grado. È inoltre necessario raccogliere accuratamente la storia clinica e farmacologica del soggetto perché un eventuale terapia domiciliare con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, come Warfarin, Aspirina o altri,dovrebbero essere tempestivamente sospesi e sostituiti con idonea terapia. La litotrissia extracorporea ad onde d’urto è la metodica che consente la frammentazione dei calcoli per mezzo di onde d’urto generate al di fuori del corpo umano. Le onde d’urto sono in grado di penetrare attraverso i tessuti senza danneggiarli e subendo una modestissima attenuazione. La loro concentrazione su un calcolo è in grado di frantumarlo in piccole concrezioni, che verranno espulse spontaneamente. Il metodo più utilizzato è quello elettroidraulico. Le tappe fondamentali del trattamento ESWL mediante litotritore  elettroidraulico sono le seguenti: posizionato il paziente sul lettino, si localizza il calcolo mediante radioscopia o, nel caso in cui il calcolo sia radiotrasparente, con l’ausilio di mezzo di contrasto iodato od ecograficamente. Il puntamento radioscopico del calcolo viene eseguito in due proiezioni, verticale ed obliqua, per ottenere la sua corretta localizzazione tridimensionale. Il generatore di onde cosparso di gel conduttore viene accostato al fianco del paziente, potendo così iniziare il bombardamento del calcolo mediante onde d’urto emesse in regolare successione. Il collegamento del generatore a spinterometro con un elettrocardiografo permette la sincronizzazione dell’onda d’urto con il periodo refrattario cardiaco, in modo tale da evitare stimolazioni elettriche accessorie al cuore. Per ogni trattamento sono generalmente impiegate 2000-3000 onde d’urto. La loro emissione non è continua, ma solitamente a serie di 100 per permettere un’adeguata valutazione delle condizioni e del dolore del paziente (è possibile praticare una sedazione intraoperatoria mediante Fentanil), del grado di frantumazione del calcolo e del suo corretto puntamento. La durata complessiva del trattamento, in regime di day surgery, è di 45/60minuti.

 COMPLICANZE DELLA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

 Le possibili complicanze della litotrissia extracorporea ad onde d’urto possono essere classificate in minori o maggiori.

COMPLICANZE MINORI

  1. Ematuria macroscopica
  2. Febbre modesta dovuta al passaggio dei frammenti calcolotici nell’uretere cui conseguono piccole lesioni della mucosa;
  3. Dolore lombare tipo colico (approssimativamente nel  5-10% dei pazienti );
  4. Dolenzia al fianco di lieve entità (il restante dei pazienti)

Il trattamento di questi disturbi non va oltre l’utilizzo di presidi sintomatici nella maggioranza dei casi. L’ematoma renale invece è la complicanza che richiede maggiore attenzione.

COMPLICANZE MAGGIORI

Idronefrosi o ostruzione della via escretrice da parte dei frammenti  intrappolati nell’uretere (la cosiddetta “steinstrasse”): la progressiva esclusione funzionale del rene possono  predisporre ad un’infezione secondaria della via urinaria. Tali complicanze possono essere risolte con il posizionamento di uno stent ureterale o di una nefrostomia percutanea o mediante un’ureteroscopio.

1 = CalcolosiRenale.com 2012;

2= Guida pratica alla Diagnosi e Terapia in Medicina D’urgenza (C.Keith Stone, Roger L. Humphries), McGraw Hill 2005.

3= Manuale tascabile di Urologia Arti grafiche editoriali 2007;

 

dott. Giovanni Tanzi

GoSalute e InFormaTv insieme per l’informazione scientifica

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